Gezocht:

Iemand die een simpel contactformuliertje op een html pagina kan maken dat ik zo kan integreren binnen mijn website (http://www.zelfzicht.com)

Het is de bedoeling dat http://zelfzicht.com/index.php?q=aanmelden er anders uit komt te zien.
Ik zou graag een contactformuliertje hebben dat deelnemers direct online in kunnen vullen waarnaar de ingevulde data wordt verstuurd naar mijn e-mail adres.
Ik heb met Photoshop een indicatie gemaakt van mijn wens:



Bezoeker klikt de datum aan, voert naam in, telefoonnummer, e-mail en klikt op verzenden.
Mocht je dit kleine klusje willen doen, hoor ik het graag.

Gr,
vincent